BPJS Kesehatan menegaskan komitmennya untuk memprioritaskan pembiayaan pada pelayanan kesehatan yang bersifat esensial dan memiliki indikasi medis yang jelas. Kebijakan ini diambil guna memastikan keberlanjutan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Dikutip dari Finansial, masyarakat Indonesia masih sangat mengandalkan BPJS Kesehatan sebagai instrumen utama dalam mendapatkan akses layanan kesehatan yang terjangkau. Namun, perlu diketahui bahwa tidak semua tindakan medis mendapatkan pertanggungan.
Berdasarkan Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018, terdapat batasan tertentu mengenai layanan yang bisa diklaim. Ketentuan ini mencakup berbagai kondisi, mulai dari prosedur estetika hingga pengobatan yang bersifat eksperimental.
Pemerintah telah menetapkan poin-poin spesifik terkait layanan medis yang tidak masuk dalam cakupan jaminan BPJS Kesehatan per 1 Mei 2026. Hal ini mencakup layanan yang bersifat opsional maupun akibat kondisi tertentu.
- Penyakit yang timbul akibat wabah atau kejadian luar biasa.
- Layanan kecantikan, estetika, serta tindakan operasi plastik.
- Perawatan ortodonti, termasuk pemasangan alat perata gigi atau behel.
- Penyakit akibat tindak pidana seperti kekerasan seksual atau penganiayaan.
- Cedera yang dipicu oleh tindakan menyakiti diri sendiri atau percobaan bunuh diri.
- Gangguan kesehatan akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat-obatan terlarang.
- Pengobatan masalah infertilitas atau kemandulan.
- Cedera akibat insiden yang dapat dicegah, seperti perkelahian atau tawuran.
- Seluruh pengobatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan luar negeri.
- Tindakan medis yang masih bersifat eksperimen atau percobaan.
- Pengobatan alternatif, tradisional, dan komplementer yang efektivitasnya belum terbukti secara medis.
- Penyediaan alat kontrasepsi dan perbekalan kesehatan rumah tangga.
- Layanan yang dilakukan tidak sesuai prosedur resmi atau atas permintaan sendiri.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama dengan BPJS, kecuali dalam kondisi darurat.
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja dan kecelakaan lalu lintas yang sudah dijamin oleh program wajib lainnya.
- Layanan kesehatan yang berkaitan dengan Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Layanan dalam kegiatan bakti sosial serta manfaat yang sudah dijamin program lain.
Kategori Operasi yang Tidak Bisa Diklaim
Selain layanan umum, beberapa jenis operasi juga dikecualikan dari penjaminan apabila tidak memenuhi kriteria indikasi medis. Tindakan yang bersifat pilihan pribadi atau untuk menunjang penampilan tidak mendapatkan pembiayaan dari program JKN.
Operasi Estetika dan Operasi Plastik
Tindakan operasi yang dilakukan semata-mata untuk mempercantik penampilan, seperti mengubah bentuk wajah atau hidung tanpa alasan medis, tidak ditanggung. Namun, pengecualian berlaku jika operasi bertujuan untuk rekonstruksi akibat kecelakaan atau kondisi medis tertentu.
Operasi Lasik
Prosedur Lasik dikategorikan sebagai tindakan non-darurat atau pilihan pribadi sehingga tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. Meski demikian, penanganan untuk gangguan mata lain seperti katarak tetap ditanggung sepenuhnya sesuai dengan indikasi medis yang berlaku.
Operasi Caesar Tanpa Indikasi Medis
Pembiayaan operasi Caesar tidak akan diberikan jika tindakan tersebut dilakukan atas permintaan sendiri tanpa alasan kesehatan pada ibu atau bayi. Jaminan baru akan diberikan jika terdapat risiko medis yang membahayakan nyawa atau kesehatan pasien.
