Masyarakat Indonesia hingga kini masih menjadikan BPJS Kesehatan sebagai tumpuan utama untuk mengakses layanan medis yang terjangkau. Namun, terdapat batasan tertentu mengenai prosedur yang dapat dibiayai oleh negara.
Dilansir dari Finansial, BPJS Kesehatan memberikan penegasan bahwa tidak seluruh layanan medis masuk dalam cakupan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN). Ketentuan ini berlandaskan pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018.
Kebijakan tersebut diterapkan guna menjaga keberlanjutan program JKN. Fokus utama pembiayaan diarahkan pada pelayanan kesehatan esensial yang memiliki indikasi medis secara gamblang bagi peserta.
Pemerintah menetapkan daftar layanan dan tindakan yang pembiayaannya tidak menjadi tanggung jawab BPJS Kesehatan. Daftar ini berlaku efektif mulai 1 Mei 2026 bagi seluruh peserta aktif.
- Penyakit yang muncul akibat wabah atau kejadian luar biasa.
- Layanan kecantikan, estetika, serta prosedur operasi plastik.
- Perawatan ortodonti, termasuk pemasangan alat perata gigi atau behel.
- Penyakit yang timbul akibat tindak pidana, seperti kekerasan seksual atau penganiayaan.
- Cedera yang disebabkan oleh tindakan menyakiti diri sendiri atau upaya bunuh diri.
- Gangguan kesehatan akibat konsumsi alkohol atau ketergantungan obat terlarang.
- Pengobatan terkait masalah infertilitas atau kemandulan.
- Cedera akibat peristiwa yang seharusnya dapat dicegah, contohnya tawuran.
- Seluruh rangkaian pengobatan yang dilakukan di luar negeri.
- Tindakan medis yang masih bersifat eksperimen atau tahap percobaan.
- Pengobatan alternatif, komplementer, dan tradisional yang belum terbukti efektivitasnya secara medis.
- Penyediaan alat kontrasepsi.
- Perbekalan kesehatan untuk kebutuhan rumah tangga.
- Layanan yang tidak mengikuti prosedur resmi atau dilakukan atas permintaan sendiri.
- Pelayanan di fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerja sama dengan BPJS, kecuali dalam kondisi darurat.
- Penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja yang telah dijamin oleh program perlindungan lain.
- Kecelakaan lalu lintas yang biayanya sudah ditanggung oleh program asuransi wajib lainnya.
- Layanan kesehatan yang berkaitan dengan lingkup Kementerian Pertahanan, TNI, dan Polri.
- Layanan kesehatan dalam pelaksanaan kegiatan bakti sosial.
- Segala jenis layanan yang sudah mendapatkan jaminan dari program lain.
- Layanan kesehatan yang tidak relevan dengan manfaat jaminan kesehatan.
Jenis Operasi yang Dikecualikan dari Klaim BPJS
Selain layanan umum di atas, terdapat beberapa tindakan pembedahan atau operasi yang tidak bisa diklaim. Hal ini berlaku jika tindakan tersebut tidak didasari oleh indikasi medis yang kuat.
Operasi Estetika dan Kosmetik
Operasi ini dilakukan dengan tujuan utama memperbaiki atau mempercantik penampilan fisik, seperti mengubah bentuk hidung atau wajah. BPJS Kesehatan tidak menanggung prosedur ini jika hanya untuk alasan estetika.
Pengecualian diberikan jika operasi bersifat rekonstruksi yang diperlukan akibat kecelakaan atau kondisi medis khusus. Dalam situasi tersebut, pembiayaan masih dapat ditanggung oleh BPJS Kesehatan.
Operasi Lasik
Tindakan Lasik dikategorikan sebagai prosedur pilihan atau non-darurat, sehingga tidak masuk dalam penjaminan. Namun, untuk gangguan mata seperti katarak, BPJS tetap menanggung biayanya sesuai prosedur medis yang berlaku.
Operasi Caesar atas Permintaan Sendiri
Persalinan melalui operasi Caesar tidak akan dijamin jika dilakukan tanpa adanya alasan kesehatan mendesak pada ibu maupun bayi. Biaya akan ditanggung sepenuhnya oleh BPJS jika terdapat risiko medis yang membahayakan nyawa sesuai ketentuan.
