Masyarakat Indonesia hingga kini masih menjadikan BPJS Kesehatan sebagai tumpuan utama untuk mengakses layanan medis yang terjangkau. Namun, perlu dipahami bahwa tidak seluruh tindakan medis masuk dalam cakupan program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN).
Pengaturan ini merujuk pada Peraturan Presiden (Perpres) Nomor 82 Tahun 2018 guna menjaga keberlanjutan program. Prioritas pembiayaan dialokasikan pada pelayanan kesehatan esensial yang memiliki indikasi medis kuat, sebagaimana dikutip dari Finansial.
Pihak BPJS Kesehatan menegaskan adanya kategori layanan yang memang tidak bisa diklaim oleh peserta. Hal ini mencakup tindakan yang bersifat opsional maupun yang sudah dijamin oleh program asuransi atau lembaga negara lainnya.
Beberapa layanan yang tidak ditanggung meliputi penanganan penyakit akibat wabah, layanan estetika atau kecantikan, hingga perawatan ortodonti seperti pemasangan behel. Gangguan kesehatan akibat tindakan menyakiti diri sendiri atau ketergantungan alkohol juga tidak masuk jaminan.
Selain itu, pengobatan yang dilakukan di luar negeri serta tindakan medis yang bersifat eksperimen atau percobaan dilarang untuk diklaim. Layanan yang tidak sesuai dengan prosedur resmi atau dilakukan atas permintaan sendiri tanpa rujukan medis juga akan ditolak.
Jenis Operasi yang Tidak Bisa Diklaim
Selain kategori layanan umum, terdapat klasifikasi khusus mengenai tindakan operasi yang tidak dibiayai oleh BPJS Kesehatan. Tindakan ini umumnya berkaitan dengan keinginan pribadi atau prosedur yang tidak mendesak secara medis.
Operasi Estetika dan Kecantikan
Operasi yang ditujukan murni untuk mempercantik penampilan, seperti mengubah bentuk hidung atau wajah, tidak dijamin oleh program. Namun, BPJS tetap menanggung operasi rekonstruksi jika diperlukan akibat kecelakaan atau kondisi medis tertentu yang membahayakan fungsi organ.
Operasi Lasik dan Prosedur Refraktif
Tindakan Lasik dikategorikan sebagai prosedur pilihan atau non-darurat sehingga biaya pengerjaannya tidak ditanggung. Meski demikian, penanganan gangguan mata yang bersifat patologis seperti operasi katarak tetap menjadi tanggungan BPJS Kesehatan sesuai indikasi medis dari dokter.
Operasi Caesar Tanpa Indikasi Medis
Prosedur persalinan melalui operasi Caesar tidak akan dijamin jika dilakukan murni atas keinginan pasien tanpa alasan medis yang jelas. BPJS Kesehatan hanya akan memberikan pertanggungan penuh apabila terdapat risiko kesehatan serius yang mengancam nyawa ibu maupun janin.
Peserta juga harus memperhatikan bahwa layanan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerja sama dengan BPJS tidak dapat diklaim, kecuali dalam situasi darurat. Selain itu, cedera akibat kecelakaan kerja atau lalu lintas yang sudah ditanggung program asuransi wajib lainnya juga berada di luar skema pembiayaan JKN.
